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L'Espace de Réflexion Ethique
Auvergne Rhône-Alpes
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Question posée le 02/08/2023
Je suis infirmière en EHPAD, un résident atteint d’une maladie dégénérative sortait régulièrement à l’extérieur de l’établissement, son état étant quelquefois précaire il a chuté deux fois. Ce résident est sous tutelle, son fils a demandé que son père ne sorte plus à l’extérieur, le résident n’est pas d’accord et dit mon fils m’interdit de sortir alors qu’il ne s’est jamais occupé de moi. De plus pour le moment le résident s’oriente bien dans l’espace est rentre sans se perdre à l’EHPAD.
Sa santé mentale est en jeu avec un gros risque de dépression si il ne peut plus sortir. Se pose aux yeux de l’équipe pluridisciplinaire le fondement de la liberté d’aller et venir en EHPAD lieu de vie, doit-on l’obliger à ne plus sortir à l’extérieur ?
Merci pour votre réponse.
Réponse
Sur un plan éthique, dans une optique, notamment, d’application des principes de non-malfaisance et de respect de l’autonomie, en fonction de l’évaluation médicale des capacités réelles du résident, des réflexions peuvent être menées au sein de l’équipe, en lien avec le tuteur et des partenaires externes, comme, par exemple, un comité d’éthique local.
Les impacts potentiels, sur le bien-être du résident, d’une éventuelle limitation de la liberté d’aller et venir dans un but sécuritaire sont, effectivement, à analyser très attentivement selon le rapport bénéfices / risques.
Sur un plan purement législatif, dans la situation que vous décrivez, le fils du résident, dans la mesure où il n’est pas le tuteur, ne peut exiger qu’une interdiction de sortie de l’établissement soit imposée à son père.
Quoi qu’il en soit, bien entendu, il est essentiel de rester particulièrement attentif à ce qu’exprime le résident tout en prévenant au maximum le risque de chute.
Question posée le 31/07/2023
Une patiente en état de conscience altérée vit en service de SSR et est représentée par une tutrice.
La fille aînée de la patiente, désormais majeure, demande si elle peut avoir accès aux “documents médicaux” concernant sa mère et interroge sa capacité-son droit à “prendre des décisions à propos de ma mère”.
Quelles sont les justes réponses à ces interrogations ?
Merci.
Réponse
D’après les informations que vous nous avez transmises, il paraît clair que la fille de la patiente ne peut, d’emblée, ni « prendre des décisions à propos de sa mère », ni accéder à son dossier médical.
Mais dans la situation que vous évoquez, il nous semble, tout d’abord, essentiel de bien préciser le degré exact de protection juridique dont bénéficie la patiente. En effet, selon les différentes mesures possibles, les conduites à tenir peuvent varier et certaines démarches être soumises à l’autorisation de la patiente elle-même, de son tuteur, voire du juge des tutelles ou du conseil de famille, le cas échéant.
Dans un premier temps, nous pouvons vous proposer de visiter le site internet du service public (par exemple, à la page suivante : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F33899) et de vous appuyer sur quelques textes de référence :
Par ailleurs, nous restons à votre disposition si vous souhaitez nous communiquer plus de détails sur la situation afin que nous puissions vous apporter davantage d’éléments précis et adaptés.
Question posée le 14/11/2020
Au cours d’une visite médicale en milieu scolaire, le médecin a littéralement plongé sa main dans le slip de mon fils de 11 ans sans lui avoir préalablement demandé son accord ni l’avertir. Puis, il a annoncé “deux testicules présentes” et a poursuivi par d’autres examens. Ni mon fils ni moi-même n’avions été prévenus qu’il allait subir un tel examen. Cette manière de procéder est-elle éthique ? Si le médecin avait averti qu’il avait l’intention de pratiquer un tel examen, mon fils et/ou moi-même aurions-nous pu nous y opposer ?
Réponse
Conformément à l’article L1111-4 du Code de la santé publique :
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».
Sur le plan législatif, la loi du 4 mars 2002, renforcée par la loi du 22 avril 2005, a placé le consentement du patient au centre de son parcours de soin. Pour être juridiquement valide, le consentement recueilli doit être libre, c’est-à-dire donné sans contrainte, et éclairé, soit pris en toute connaissance de cause des risques/bénéfices.
Le consentement s’exprime par voie orale lorsque vous consentez aux examens médicaux au cours d’un entretien avec votre médecin. D’un point de vue juridique, il n’existe pas de formalisme particulier pour donner son consentement, sauf pour certains actes médicaux importants où une preuve écrite est exigée. La preuve du consentement donné peut être rapportée par tous moyens.
Egalement, s’agissant des personnes mineures, ces derniers sont représentés par les titulaires de l’autorité parentale, c’est-à-dire les parents. Ce qui n’exclut pas, bien évidemment, de s’adresser aussi directement au patient mineur et de tenir compte de ce qu’il exprime.
En d’autres termes, le médecin aurait dû impérativement demander son avis au parent avant d’exécuter tout acte médical sur son enfant. Aussi, nous entendons votre questionnement éthique sur cette situation.
Si dans le passé, ce que l’on nomme le “paternalisme médical” laissait entrevoir une relation où le médecin pouvait “imposer” au patient ce qu’il estimait être “bon” pour lui, aujourd’hui la norme est l’information du patient, qui doit lui permettre de choisir d’adhérer, ou non, à l’acte médical.
Au prochain rendez-vous n’hésitez pas à lui rappeler vos droits, notamment qu’il doit respecter votre volonté. En tant que parent, vous pouvez refuser à tout moment tout acte de prévention, diagnostic ou intervention sur votre enfant, le rôle du médecin traitant est alors simplement de vous informer des conséquences de votre choix.
Question posée par une infirmière, le 17/10/2020, dans le cadre d’une réflexion personnelle au sujet d’une patiente qu’elle prenait en charge
« Je travaille en HAD. Nous avons accueilli une personne âgée après un AVC ischémique qui, sur la table d’opération, s’est transformé en hémorragique. Patiente pour qui un pronostic vital est engagé a court terme. Dite soins palliatifs.
Malgré cela, une sonde naso-gastrique lui a été posée pour permettre l’alimentation pour essayer de la garder en vie un maximum afin que sa famille puisse venir. On continue des injections…
Au vu de l’état de santé de la patiente, de manière éthique, devons nous, pour le bien être de la patiente, arrêter tout soin invasif sur la patiente, tel que la SNG, ou bien, pour la famille, nous acharner durant quelques jours pour lui permettre d’avoir tout le monde auprès d’elle ?
PS : La patiente ne parle pas, est quasi inconsciente… »
Réponse
Conformément à l’article L1110-5 du Code de la santé publique, les actes médicaux « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10 ».
De manière plus concrète, l’obstination déraisonnable est établie au regard d’éléments médicaux (gravité et irréversibilité de l’état de santé du patient, autonomie de ce dernier etc.) et d’éléments non médicaux (comme l’expression de la volonté du patient par exemple).
Egalement, selon l’article L1110-5-1 du Code de la santé publique, si les actes médicaux « apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire ». Ainsi, la procédure collégiale consiste à recueillir, avant de prendre une décision médicale, l’avis d’au moins un autre médecin ainsi que de l’équipe de soin en charge du patient.
Pour la situation de la personne concernée, le questionnement pourrait donc porter sur son état de santé et l’expression de sa volonté (par le biais de directives anticipées, d’une personne de confiance, des proches, de ses aidants à domicile ou son médecin traitant). Il conviendrait également de prendre en compte d’autres éléments cliniques tel que l’âge de la patiente, ses antécédents ou comorbidités et son autonomie avant l’AVC (quel GIR ?). Il semblerait également qu’une procédure collégiale soit nécessaire si la patiente est hors d’état de manifester sa volonté. A ce titre, pour discuter d’un arrêt des traitements, un contact avec le médecin référent de cette patiente est à effectuer et une procédure collégiale pourra se tenir en présence des soignants de l’HAD, du médecin traitant, etc.
Pour répondre au mieux à votre question, vous pourriez saisir le comité éthique de votre structure ou un comité à proximité (un dans votre région). Afin de vous aiguiller dans votre recherche de soutien à la réflexion (si vous en aviez besoin), vous trouverez ci-joint un répertoire des structures éthiques, ces structures seront les plus à même de répondre à votre cas particulier : https://ereara.com/observatoire-des-pratiques/.
Nous restons à votre disposition pour de plus amples échanges.
Question posée par une étudiante, le 08/09/2020, dans le cadre d’une réflexion personnelle
« Quelles sont les possibilités qui s’offrent à une femme seule / un couple de femmes pour avoir un enfant ? »
Réponse
Il est aujourd’hui médicalement possible de concevoir un enfant via GPA, gestation pour autrui, ou PMA, procréation médicalement assistée.
S’agissant de la GPA, elle est strictement interdite par le droit français (article 16-7 du Code civil) en raison du principe de l’indisponibilité du corps humain, pour éviter la marchandisation de celui-ci.
Concernant la PMA, il s’agit des méthodes de fécondation in vitro (FIV) ou d’inséminations artificielles.
En l’état du droit français actuel (article L 2141-1 à 2141-12 du Code de la santé publique), la PMA n’est ouverte qu’aux couples hétérosexuels (mariés, pacsés ou en concubinage) justifiant d’un critère médical les empêchant de concevoir (infertilité ou possible transmission de maladie grave). Une personne célibataire ou un couple homosexuel ne peut donc recourir à la PMA.**
Toutefois, l’Assemblée nationale a voté le 29 juillet 2020 un projet de loi bioéthique ouvrant, à terme, la PMA aux couples lesbiens et femmes célibataires. **
Enfin, demeure la possibilité de recourir à l’adoption, ouverte aux couples homosexuels depuis la loi du 17 mai 2013 (loi n°2013-404) et aux personnes célibataires.
(Mise à jour le 12/09/2022)**La procréation médicalement assistée (PMA) est, depuis la loi bioéthique du 02 août 2021 entrée en vigueur le 1er septembre 2022, également ouverte aux couples de femmes ainsi qu’aux femmes seules.**
Question posée par une étudiante, le 07/09/2020, dans le cadre d’une réflexion personnelle
« Je suis atteinte d’une maladie génétique grave et j’ai peur de la transmettre à mes enfants ; que faire ? »
Réponse
Le droit français ouvre le recours à la PMA, procréation médicalement assistée, aux couples hétérosexuels**, notamment en cas de risque de transmission de maladie génétique d’une certaine gravité (article L2141-1 à L2141-12 du Code de la santé publique).
Dans ce cas, le diagnostic préimplantatoire (DPI) est autorisé, mais strictement encadré par les lois bioéthiques. Grâce au DPI, les différents embryons créés in vitro sont analysés génétiquement et les embryons non porteurs de la maladie génétique seront implantés dans l’utérus.
(Mise à jour le 12/09/2022)**La procréation médicalement assistée (PMA) est, depuis la loi bioéthique du 02 août 2021 entrée en vigueur le 1er septembre 2022, également ouverte aux couples de femmes ainsi qu’aux femmes seules.**